2011年3月21日月曜日

PSA局所再発(言葉では解るのだが・・・実体は・・・)


前立腺がん全摘後のPSA局所再発で『局所残留癌』、そして『局所微小転移:オリゴメタ』とは一体ナニものであろうか?これが今回のテーマである。 

PSA再発の疑いではCTや骨シンチで明らかな転移所見がない場合、局所再発と見做され、治療のプログラムが組み立てられる。
局所再発とは近傍臓器(膜及び上皮組織)への転移及び、残留癌(?)を言う。

『局所転移』 きわめて稀ではないかと思っています。  
転移性膀胱がん、或いは転移性直腸がん。いずれも前立腺近傍の臓器での癌である。だが、しかし、残念ながら私には、聴き慣れた言葉ではない。何故か?答えは簡単で、発症された症例は限りなく稀で、進行した癌でも近傍臓器への転移は聞かない。従って『癌取り扱い規約』でのTNM分類では、N=リンパ節転移(領域転移)、M=遠隔転移であり、浸潤した精嚢や神経、尿道や膀胱頚部は(T)のカテゴリーに所属して分類されている。全摘では当然これらの臓器も根こそぎ切除される訳であるから近傍臓器への転移は考え難い。

『局所残留癌』 言葉はわかるのですが・・・
残留癌とは取り残した癌細胞の事を言う。
あるTextでは術後2年ほどで取り残された前立腺良性細胞の修復再生がPSA上昇の要因とし、この考えを妥当としているが(神経温存、放射線治療の術例は別として)PSAの上昇限界がある筈である。これは癌細胞にとっても同様で生命維持には他臓器組織への侵入、接着を必要とする。しかし、前立腺がん細胞は、以上の様に近傍臓器等への移植はおこり難い。あるとしても、膜外(間質)での生命の維持は困難である。
こうして可能性を順次消去していくとやがては尿道や膀胱組織などに浸潤していた癌細胞に辿り着くが、だが、癌病床巣拡大ではなく、前記の如く間質への浸潤後の遊走では転移となり、このケースも大変考え難くなる。

PSA再発の発症を放置した症例で、膀胱がん、或は近傍臓器への転移が認められた報告があるならば納得出来るが・・・、今尚知らないのは私だけであろうか。多くの記載はPSA再発と生存率及び生命リスクなどのデータと2次処置までで、PSA局所再発から臨床癌にいたるプロセスのあるべき記事欄は空白のままである。

日泌会及び各医療機関も具体的に残留癌の症例は言及していない。患者サイドとしては充分な解説や説明を望んでいるのだが・・・。空白のままである。


Note_1
癌が精嚢、膀胱頚部にまで広がったのは転移ではなく浸潤と言う。癌塊の接着分子から乖離した単独癌細胞が間質への浸潤後に遊走して新たな他臓器に着床し増殖する場合を転移。浸潤は転移の前駆事象ではあるが転移とは言わない。断端陰性に拘わらず転移があるのは当然であり否定しないが、病巣所属組織を切除しているケースでは、局所再発は考え難い。癌再発では浸潤なるカテゴリーはない。遠隔転移(血行)と領域或いは局所転移(リンパ行:局所癌)の2つである。
前立腺が近傍臓器に癒着していた場合はがん細胞の取り残しはありえるかもしれませんが・・・。
 
前立腺良細胞は間質性細胞を喪失すれば生存できませんが、がん細胞は単独での生存は可能とされています。卵巣がんでは腹膜に播種されますが、前立腺がんの腹膜播種はありません。また、がん細胞がデノビエ・筋膜に侵入して、直腸などの基底膜をも透過、或いは細胞外マトリクスに生着しているケースも知りません。しかし、PSAが上昇するには血管やリンパ菅の近くに200μm以内?)がん細胞がいる事が前提となります。つまり、他組織に血行ではなく脂肪域や固有の筋層から組織膜を貫通して破る能力を必要とし、最低でも組織リンパや血管のある近くにがんが浸潤しなければPSAに影響を与えません。PSAは高分子でグリコ・プロテイン糖タンパク分子量約30KDaですが血管には侵入できると思います。(毛細血管7μmでもマクロファージ13μmは変形或いはMMPを放出して流出されます。酸素は3.2kDa)
放射線治療後のPSAが40近くの人もおられますが、憎悪や転移は証明されていません。PSAとキャンサーボリュームとは正相関していると思いますが不明な点が多々あるのも事実です。


Note_2
あるデータでは転移の約80%が骨への転移を認め、35%ほどがリンパ節、残りは肺で、数%がその他臓器である。血行性からは骨、播種、肺。リンパ行性からは膀胱 仙骨等の転移があります。リンパ管はやがて静脈血流(鎖骨下)と結合しますが、骨、肝臓(消化器系)や肺(呼吸器系)への転移は動脈系血行と言われていますが、前立腺がんの場合は静脈系転移です。管筋の肉厚は薄い順で、リンパ管、静脈血管、動脈血管となり動脈血管へはがん細胞は侵入しにくいと考えられています(間質細胞が関与してMMPを分泌して基底膜などを溶解して進行します)。神経浸潤していた場合はリンパ転移の可能性があり、やがて静脈経路で転移する可能性が考えられます。

Note 3 
全摘後で癌幹細胞(仮説)が血管内皮、リンパ管内皮及び低酸素域に存在した場合は、転移及び残留は成立しますが、現行の治療では癌幹細胞の死滅はできません。
同様に低分化、未分化の場合も細胞組織的に或いは病理学的にも発生母地の判別は難しく、腺癌とされていても癌の死滅は困難とされています。

PSA再発においては放射線局所照射でPSAの低下をその根拠としますが、良性細胞のダメージでもPSAは低下すると思いますが・・・。

局所再発とは何か? 教えて欲しいと思います。

参考
癌の家柄(iPSの氏素性) PSA再発(前立腺がん)治療は有益か?
http://ina-takasi.blogspot.com/2011/12/psa.html

前立腺がん再発治療(癌:局処病か全身病か)
http://ina-takasi.blogspot.jp/2013/02/blog-post.html
1997人、15年間の後ろ向きスタディの遠隔転移死亡患者で局所再発経路であったのは一名たりとてありません。1次転移(局所再発)からの遠隔転移ならば局所マージン・ステイタスは証拠となる筈だが、それすら証明されていない。1982年のスタディである。それから現在まで患者は死んでも「局所再発」の言葉は決して死なない。オカルトである。

Dirty Little Secret. 局所再発 と 非浸潤がん
転移しないガンだからこその拡大手術。その理由とは・・・

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