2015年11月15日日曜日

がんもどき VS. 前立腺癌(よい癌D 悪い癌C ICDコード)



食道がん、大腸(結腸、直腸)、肺、皮膚、乳、子宮、子宮頸部、膀胱がん。これらの癌には「がんもどき」が存在している。
がんと言われる細胞に比べ組織的に、そして形態的にも顕著に異なり2相性を保持していて、基底膜の喪失がない。なので播種や細胞外マトリクス(間質細胞stroma)への浸潤がない。つまり転移しない癌で上皮内癌として ICDInternational Statistical Classification of Diseases 国際疾病分類 ではD0~D09に、良性新生物ではD10~D36に分類されている。がん保険の支払上のトラブルもあると言う。しかし、治療は同じだ。乳がんなどでは全摘出だ。


















例えば前立腺の場合のICDコードは悪性ならばC61に、上皮内がんの場合はD07.5に分類されるが、厚労省では国際疾病分類-腫瘍学(NCC監修)第3版(2012年改正版)ICD-O」を使用していて、PINⅢ(悪性前癌病変 上皮内がん)はC61.9とされたが後に登録対象外と訂正された様だ。因みに前立腺肥大症のコードはN40。

そのがんもどきの部位別の比率は・・・?















上のグラフをみて驚いた!子宮で約半数、頸部に限れば65%が非浸潤がんである。0期と診断されても何処かに微小悪性病変(微小浸潤癌と共存)がある。或いは何時悪性化か分からないと言われればママは娘に治療を薦めるし、娘もそう望むだろう。

前立腺がんなどはもう、患者はそこそこ劣化したレベル(年齢)なので半分諦めもつくのだが・・・。

2006年頃から転移しない子宮頸癌の罹患者は右肩上がりで、2015年には軽く見積もっても3万人は超えそうな勢いである。年齢階級別では30~40歳が最多で、平均死亡年齢は1991年から65歳で横ばい。より若い女性のD06が急増している。


子宮頸がんの放置した場合の質の高い自然史はまだ知らない。D06の放置プロセスも不明だし、自然消滅論も私は知らない。
果たしてD06発掘が死亡率低下に寄与しているのだろうか? だが、このグラフは YES とは言っていない。

話が随分外れた。元に戻そう。
では、前立腺のラテント癌や偶発癌は非浸潤型癌なのか? NO 多分、半々 デス。

前立腺がんと診断されれば導管癌で無い限り問答無用に浸潤がんであり、0期と云う概念は無い。2相性の保持に関係無く導管癌ではGS8。つまり全てが悪性なのである。
その理由として、病理学的に上皮内がんと前癌病変(高悪性度:前駆体high-grade PINとの判別が困難とのことで、組織型を上皮内悪性新生物、英語表記PIN3(PIN2を含めて)とされている様だ。
もし細胞診でPIN3と判断されれば再診を薦められる様だが、これはPIN3を浸潤癌の予測因子としていて(プロセスの初期で、最初から浸潤能を所有している癌細胞は存在しないとのコンセンサスが得られていて)時間経過とともに浸潤癌に成長し、やがて転移能を獲得し宿主を死に至らしめる。その癌細胞は100万個(癌塊1mm)で1個位と云われ、現在の医療技術での検出は不可能であり、一方PSA再発後長期間放置でも死に至らない患者やラテントが多数存在する事実を考えると非浸潤癌か、タイムプロセスが遅い細胞群、或いは部分萎縮していた病変の癌誤認の可能性を否定出来ない。

つまり、ラテントがんをも早期発見して治療対象にした可能性を否定出来ないと言う意味である。そして、子宮頸がんもそうであるかも知れない。

下グラフはラテント癌のLNT(非浸潤型)とLIT(浸潤型)の割合


元グラフ

見えない癌細胞を捜し求めて・・・PSA再発(臨床病期Cと病理病期P)




レジュメ:前立腺がん手術後、放置をすれば15%(315人)でPSA再発を認め、その内の34%(103人)は中央値8年で転移が出現し、更に転移後5年で半数が死亡した。結果術後15年での生存率は82%であった。

余りにも有名なcontextである。1982年ー1997年のレトロ調査でジョン・ホプキンス病院の患者1997人を対象として、First author(筆頭)に Charles Pound, MD   Correspond author (コレスポ)がPatrick Walsh, MD として発刊された前立腺がん手術後の自然史の論文である。



PSA再発15%とあるが当時のPSA検出限界レベルは0.2ng/mlであり今の検査とは単純に比較できない。再発リスク順位では骨盤リンパ転移(D1 Ⅳ期)、精嚢浸潤、皮膜外進展であろうか、現在のPSA性能ならば再発は半数であっても驚かない。ここで注目したいのは術前Clinicalと術後Pathologicalの病期評価の変化である。特に皮膜外進展などはNDI(非破壊検査)では未だに困難でCTFDG、MRIに期待できない。放射線治療の5年非再発率は手術と同程度の成績と言うが、精嚢浸潤まで術後にしか分からないこのグラフを観てみる限りそうは簡単に頷けない。


PSA再発315名(11名が加療して304名)、8年で遠隔転移出現103名、その半数が転移5年で死亡したと云う。が、169名のT3a以下のPSA再発は認めても、例え20年先でも転移や死亡者の出現は認め難い。事実、このstudyでは放置15年で発生した遠隔転移者数(D2 103名)はPSA再発D1患者(Ⅳ期)とT3b患者数(135名)以下であり、遠隔転移者全員が死亡したとしてもT3a患者にリスクは強くは及ばない。
なので、PSA再発から8年で転移し、5年で半数が死亡する。は言葉だけが独り歩きしていると云ってよい。

多くの大学病院ではPSA再発率20~30%と言うが、術前と術後の病期評価が異なる以上矢張り素直に頷けない。開けてみれば半数の皮膜外進展は今も昔も普通なのかも知れない。

この論文のCOMMENTでも約半数のPSA再発を想定している。(detectableとは当時のPSA検出限界0.2ng/ml以上と捉えて良いと思います。
Between 27% and 53% of men undergoing radical prostatectomy will have a detectable serum PSA elevation with in 10 years following surgery . 

多くの患者は限局と聞いて再発を夢想だにしていないかも知れない。が、あるのである。PSA再発が。死亡や転移リスクとは縁の浅い、多分別物として。


2015年10月10日土曜日

癌・20年間に於ける致死率(皮膚12%~膵臓91% 迄。全部位平均51%)



前立腺がんの致死率は 7.5% と言っていいのかも知れない。

実測死亡率、補正死亡率等の統計上のデータは衛生保健管理や人口動態調査に有用かも知れない。が、患者が個人的な立場で必要とするのは寧ろ相対生存率や致死率ではないかと考えています。
致死率とはある疾病に罹患した場合に死亡する確率で、母数を疾病患者数、分子を疾病死亡者数として算出されています。相対生存率(癌患者死亡率10%、癌以外群死亡率10%の場合相対生存率は100%)の様に他因子で死亡する割合と比較する事も可能です。唯、過剰診断などで罹患者数が多い場合は必然的に致死率は低減しますので、癌平均死亡年齢、発病年齢、死亡者数等も視野に入れた判断が必要と考えます。発見され難い癌は致死率が高いとも言えそうですが、それでも、膵臓癌と診断されればビビります。

1991年から2011年間の癌統計、死亡者はcancer_mortality(1958-2013)、罹患者は
cancer_incidence(1975-2011) から引数して下グラフは作成されました。
罹患者累計12,346,686人。死亡者累計6,239,322人 癌の致死率50.53%となっています。
過去20年間で癌罹患者の半数が死亡した事になります。



 下グラフは同順列で粗死亡率を表しています。(対人口10万人)
このグラフでは膵臓癌は粗率23で安心しますが、これは錯覚で、軍隊で云えば、A隊もB隊も戦死者10人で死亡率は同じでも、A部隊のメンバー総数10名の場合は全滅で、B隊が20名で有った場合は半数は助かる事を意味しています。






 参考DATA






癌・致死率推移







有病期間: 発病してから死亡或いは完治するまでの期間。
数式では有病期間=有病者数/罹患者数。 patient Survey2011 から有病者数を、cancer_incidence(1975-2011) からは罹患者数を引数して有病期間を算出した。
期間致死率: 1991年ー2011年間の累計された死亡者数/罹患者数。
致死率推移: 有病期間を2年から3年として、その区間の累計から追次的に致死率を求めグラフ化した。 



癌全般的には2000年以降致死率は降下傾向にある。これは医療技術の水準、特に癌マーカーの開発などによる罹患者の増加が理由なのかも知れない。前立腺がんでは2011年致死率は15%と期首の半数以下で、PSAが大きく影響していると云ってよいと思われる。一方、発掘し難い癌の致死率は高い。

前立腺がんの致死率は 7.5% と言っていいのかも知れない。
前立腺癌では2011年で80歳以下での致死率は 7.5 % 、80歳以上の死因は癌以外の可能性が高い印象です。




他の癌。致死率推移は癌・致死率推移(過去20年間)



SOURCE
cancer_incidence(1975-2011)
Patient Survey2011
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/10syoubyo/dl/h23syobyo.pdf


2015年9月24日木曜日

前立腺がん・推定有病者20%、罹患者の60%は行方不明




過去20年間、前立腺がん発病者の73%は生存し、内45%は完治する。致死率(死亡者/罹患者)は27である。完治者数が死亡者数を上回ったのは2003年(PSA健保認可)から(有病期間)以降である。但し、完治者とは正確には統計上の行方不明者かも知れない。

叱責を覚悟で言うならば、過剰診断か?と、識者に問うてみたい。事実、2005年以降この行方不明者数は罹患者累計の50%を越えているからで、経験した生検の痛さや手術はお気の毒と言う外ない。

1991年から2011年間の総罹患者数(65人)から同死亡者数(16万人)を差し引いた生存者数49人中から消息が分かる有病者数18万人を差し引いた31人が行方不明である。

厚労省統計情報部が作成した患者調査(傷病分類編)Patient Survey2011 (Disease and Injury)に収録された前立腺がん《前立腺悪性新生物調査表》(表ー1)の有病者(患者総数)をsourceに完治or治療離脱者を推定し、推移とした1991年から2011年の20年間の統計である。

計算式は 
完治者(行方不明者)数=期首有病者(総患者数)+罹患者累計ー死亡者累計ー期末有病者
として作成されたのがグラフ。
















2005年以降で言えば罹患者累積生存者数80%のうち治療(再発者等)或いは監視通院継続者は20%程度で、完治もしくは行方不明者は60%弱と高率である。


例えステージA~Bであっても治療後はPSA検査通院(有病者)するのが普通と思うのだが・・・。





全部位癌男女全年齢との比較では、罹患者総数の約半数が死亡し、生存者の内37%が完治(或いは消息不明)し、12%が有病者となっている。(下グラフ)

因みに、この期間(20年)で罹患者累計数は12,748,627死者累計6,456,735
毎年60万人が癌になり、約半数の30万人が毎年癌で死亡している。








注)
1)表ー1の首期と期末の有病者数は引用したが、期中の毎年数値は矛盾発生したので、有病者数=罹患者数×有病期間から算出した値(見積値)を適応した。
泌尿紀要33巻10号(198710月)では京都府立医科大学の渡辺泱 et al は前立腺がんの有病期間を4年としたが、 有病者数181000人を信頼すれば2000年代では3年弱が妥当な値と言えると思います。 
有病等定義、解説、Data は下記source参照

全部位がん統計中 有病者と死亡者のICDコードはc00-c97ですが罹患者の集計されたコードはc00-c96です。c97悪性多重癌は罹患者集計に含まれていません。



Patient Survey2011
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/10syoubyo/dl/h23syobyo.pdf





2015年6月27日土曜日

女性の「前立腺」と「PSA」




Women have prostate gland tissue as men, although the amount seems to vary markedly between individuals. In women who ejaculate, the prostate is the most likely source of fluid. 
女性にも男性同様に前立腺があり、前立腺等の刺激によるオーガスムス時には個人差は顕著ながら前立腺液(PSA,前立腺酸性ホスファターゼPAP等)を射精すると考えられています。                                                                                   





女性の前立腺はスキーン腺或いはGスポットと云われていて、特に性感に深く関与しているというのが多くの見方です。女性で尿道癌(腺がん)と診断されたケースでは前立腺がんの可能性はありますが、PSAやPAPは陰性が多い様です。過去に於いては25例がPSA染色法で女性の前立腺がんが発見された報告があります。
2008年に宮崎で女性1名が前立腺がんと診断されています。
(source:院内がん登録全国集計)





参考:
http://medicalfinder.jp/doi/abs/10.11477/mf.1542100966
http://www.dhushara.com/paradoxhtm/biology.htm
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%BD%AE%E5%90%B9%E3%81%8D_(%E5%A5%B3%E6%80%A7%E5%99%A8)





2014年10月13日月曜日

PSAはイラナイ理由 (前立腺癌の死亡のほうが断然お得である)


1980年頃では死亡年齢と罹患年齢との間で顕著な差は無く、有症状での受診であった。早期発見すれば多くの患者の生命が助かるのではないかと考えだした泌尿器科医達は1936年に登場していた酸性フォスファターゼ(PAP)を諦め、1980年後半に米国で開発されたPSA2003年に本邦でも健保適応の認可をさせ、急速にその患者数を発掘しだした。が、しかし本邦ではその当時、1976年の男性の平均寿命は70歳位で、前立腺癌による平均死亡年齢は75歳、がんによる死亡年齢は平均寿命より上、つまり、驚く事により長寿であるにも拘ずにである。発病年齢が死亡者年齢を上回る年も出現しているのにも驚くが、お構いなくPSAを加速させた。当然、早期発見は患者の低年齢化を加速させる。が、減少して当然の死亡者数の増加傾向は止まない。 

その結果我々はどうなるのか?

より若年罹患者の増加は歯止めが掛からず、手術や放射線で若い世代から既に性的不能者や排尿障害者を大量に排出させる。が、高齢な死亡者は減少しない。この事実はPSAの無い時代からの死亡年齢特性でも理解できるだろう。癌による平均死亡年齢はPSAの無い時代から常に平均寿命と平行にあるからで、死亡は平均寿命と、或いは罹患年齢とディペンデント(dependent)な関係にあると言っていい。白血病や全部位がん、或いは肝癌の死亡特性をみれば理解出来るだろう。そして、そこにPSAや治療等による力学は介在しない、で無く生命の流れに対して無力であるからかも知れない。 

グラフの説明

1975年以前の罹患者の年齢データはないが、恐らく死亡年齢と絡み合っていたと推測される。もし、罹患者が前立腺癌で死亡するとしたら、男性の平均寿命より約3歳年長で死亡する事になる。これが前立腺癌のベースライン・リスクで、PSAなどの早期発見で罹患者の年齢が若年化しようが予想される死亡年齢は同じであって、リードタイム・バイアス(ゼロタイム・シフト)と言えるのかも知れない。もし早期発見により完全治癒して死亡するならば約3歳下の平均寿命での死亡である。   相対生存率を持ち出すならば100%以上となる ・・・バカゲタ話だ。



死亡者実数は増加の一方と言うけれど、80歳以下では横ばいか減少気味。80歳以上の死亡者の増加は、只、単に高齢者人口が増えているだけ。年齢調整グラフでは各年齢に渡り1996年頃から横ばいか減少傾向。年齢階級人口を同等比較した場合では決して増えていません。







PSAを無くして前立腺癌の死亡率を上げたほうがお得と言うお話でした。レトリックぽい話だけれど・・・。

「がん」と言われるより、不可避な老化現象の一つと言われたほうが飲み込み易い。




参考グラフ 


下のグラフは全部位がんによる平均死亡年齢と罹患年齢、対比として実測平均寿命、及びその員数推移をグラフ化した。1958年から2012年の間約54年分である。


注目したいのは、実測平均寿命と常に平行にある癌死亡年齢で、何時の世にもある最先端医療はスクリーニング、つまり早期発見は罹患者数の増加や低年齢化で成果をみられるが、最終的な目的である延命効果、つまり死亡年齢の引き上げ(高齢死現象)傾向はここ50年の期間見られていない。例え、患者の癌が完全寛解し他の死因で死亡したとしても、治療による死亡の高齢死傾向が現れるのが普通である。因みに実測平均寿命で癌死亡の影響を及ぼす割合は員数で3割弱である。 


死亡者数と罹患者数の乖離はその癌制御が良好な証拠と云う学者がいるが、例えば前立腺癌等では罹患者の低年齢化とともに罹患者数も増加している。そのような場合は過剰診断と言うほうが正解だろう。何故なら罹患年齢の低下とともに死亡年齢も下がらなくてはならない。肺がん等は死亡年齢と罹患年齢とは常に寄り添っているからだ。罹患者の低年齢化と罹患者数の増加は過剰診断と言える。